近期，我院骨二科团队成功为一位腰段椎管内、外巨大神经鞘瘤患者实施瘤体切除术。
病例介绍
陈某某，女，61岁，因“左侧腰痛伴左大腿麻木、疼痛1月”，在外院行CT检查，发现腹膜后占位，遂来我院治疗。患者入院后，骨外二科团队高度重视，立即完善相关检查。
核磁共振检查显示腰段椎管内、外占位，肿块突向椎管内压迫脊髓，肿块向外经已扩大的椎间孔突向腹膜后；核磁共振强化检查发现瘤体少部分在椎管内，大部分在腹膜后，瘤体在不同的间室，且腹膜后瘤体较大。
▲术前CT 箭头所指为肿块
▲术前CT 箭头所指肿块经椎间孔进入椎管
▲术前MRI冠状位 箭头所指为肿块
▲术前MRI水平位 箭头所指为肿块，肿块进入椎管
▲术前MRI水平位 箭头所指为肿块，肿块进入椎管2
困难一
如何选择切口 单一后入路，适合处理椎管内瘤体，而对较大的腹膜后瘤体无法完整取出；单一侧前方入路，适合处理腹膜后较大瘤体，但对椎管内瘤体切除，存在着极大的困难及风险，显露时可能损伤脊髓，造成病人截瘫。
困难二
术中如何摆放体位 双切口入路，后入路常规为俯卧位，侧前方入路常规为侧卧位，两个切口入路就必然面临着术中还要重新摆放体位、重新消毒铺巾铺单。术中最好采用单一体位，要照顾到体位摆放，只好将后入路改为侧卧位，这对术者来说又是一大挑战。
该病涉及到多学科，考虑到疾病的复杂性及手术治疗难度，经科室多次讨论，最终确定了诊疗计划：
1.椎管内外肿块考虑为神经鞘瘤
2.手术术式考虑双切口入路手术
3.术中采取单一体位
完善术前准备，手术在麻醉科、手术室通力配合下，采取全身麻醉，取侧卧单一体位。
▲术前体位及切口
前方切口采取肾切口，逐层切开达腹膜外脂肪，保护好腹主动脉等大血管，显露、游离肿块，部分肿块在椎管内无法从前方取出，联合后方入路；后方切口采取背部后正中切口，剥开一侧椎旁肌，切除一侧椎板、关节突及残留的椎弓根，显露出硬膜囊及左侧病变神经根，见腹膜后肿块经神经根突向椎管内，病变神经根有大拇指粗，切开神经根袖及硬膜囊，保护好马尾神经根丝，前后双切口入路分离肿块，从前方切口内取出肿块。
▲手术切口
▲术后肿块
手术历经3个半小时,完整取出肿块，彻底止血，缝合硬膜囊及神经根袖，术后病理结果报告为“神经鞘瘤”。肿块取出后，患者疼痛立即缓解，折磨一个多月的痛苦就此解除，经过医护人员的精心治疗，患者康复，满意出院。
知识链接
神经鞘瘤是由周围神经的Schwann鞘（即神经鞘）所形成的肿瘤，亦有人称之为神经瘤，为良性肿瘤。发生于前庭神经或蜗神经时亦被称为听神经瘤。患者多为30～40岁的中年人，无明显性别差异。常生长于脊神经后根，如肿瘤较大，可有2～3个神经根粘附或被埋入肿瘤中。神经根粗大，亦可多发于几个脊神经根。少数患者可伴发多发性神经纤维瘤病，可见患者皮肤上有咖啡色素斑沉着及多发性小结节状肿瘤。脊髓神经鞘瘤的大小通常为2～3厘米。
椎管内神经鞘瘤又叫椎管内雪旺细胞瘤，约占硬膜内椎管肿瘤的25%左右，在整个椎管的各个节段均可发生，大多为单发，发病高峰在40～60岁之间，男女性别之间无显著差异。椎管内神经鞘瘤是一种神经源性肿瘤，多数为良性肿瘤，极少数可发展为恶性肿瘤。临床表现为肢体麻木，疼痛，无力，以及大小便功能障碍等。临床上治疗椎管内神经鞘瘤首选手术，以手术全切为主。
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